02 tra Poremećaji glasa i rezonancije
Ljudsko biće ima posebnu sposobnost komunikacije, koja ga izdiže iznad svih ostalih živih bića. Ta je sposobnost iznimno bitna za postojanje ljudske vrste i za sve ono što se oko nas događa. To je ljudski govor.
Govor je vrlo složen proces, koji u konačnici podrazumijeva i proizvodnju glasa.
Glas i govor kao najučinkovitiji načini ljudskog komuniciranja stvaraju se u organima koji su osposobljeni za tu funkciju. Iako postoje i drugi načini komunikacije među ljudima, kada se ne upotrebljava glas, ipak je velika privilegija imati glas, a posebno zdrav glas. To najbolje znaju oni koji ga nisu nikada imali ili su ostali bez njega tijekom života.
Gdje i kako nastaje glas?
Čovjek ne posjeduje neki specifični organ za proizvodnju glasa već je tijekom razvoja došlo do adaptacije njegovih dišnih organa i dijela organa za probavu kako bi se omogućila ta funkcija. Proizvodnja glasa i govora stalno se razvija i kontrolira pod utjecajem ostalih osjetila kao što su sluh, vid i ravnoteža, a sve to koordinirano je složenim funkcijama mozga, tj. središnjeg, ali i perifernoga živčanog sustava.
Fonacijski aparat (služi za proizvodnju glasa i govora) čine:
- organi koji sudjeluju u neposrednoj proizvodnji glasa i govora – grkljan, nosna i usna šupljina, ždrijelo, respiracijski mišići, koštane strukture grudnog koša, kralježnice i zdjelice, te cijeli dišni trakt (dušnik, bronhi i pluća) i
- organi koji sudjeluju u stvaranju i održavanju glasa i govora – središnji živčani sustav, osjetila, periferni živčani sustav i endokrini sustav.
Građa navedenih različitih struktura (glasnica, grkljana, nosne i usne šupljine, ždrijela, kapaciteta pluća, građe prsnog koša, vrata…) utječe na stvaranje osobnosti glasa svakog čovjeka. Od drugih ljudi između ostalog, razlikujemo se i svojstveni smo po visini, jačini, boji i rasponu glasa i te su razlike dio naše osobnosti.
Stvaranje glasa u grkljanu vrlo je složen proces. Grkljan primarno ima funkciju disanja (kroz njega zrak ulazi u dušnik i pluća), te ulogu zaštite donjih dišnih putova i fiksacije prsnog koša, a sekundarno – proizvodnju glasa za što je potrebna struja zraka, određeni tlak kojim taj zrak struji i elastična valvula koja može vibrirati. Tu elastičnu valvulu čine glasnice. Glasnice su mišićno vezivne tvorbe prekrivene sluznicom koje se pomiču u medijalnu liniju, a pod djelovanjem struje i tlaka zraka iz dušnika istodobno vibriraju. Tako dolazi do stvaranja glasa. I vibriranje glasnica je složen mehanizam, a i one same su vrlo osjetljive. I najmanje oštećenje ili poremećaj u području glasnica može dovesti do poremećaja glasa, tzv. promuklosti.
Poremećajima glasa mogli bismo nazvati sve ono što smanjuje učinak komunikacije i čini glas manje ugodnim, pri čemu govornik za primjereno jak i ugodan glas troši previše energije (Bolfan-Stošić, 1994.).
Najčešći i učestali (prisutan u 50-60% školske djece) poremećaj glasa u dječjoj dobi je promuklost ili disfonija. S obzirom na njegovu učestalost, te na pretpostavku da je zdrav dječji glas preduvjet za razvoj zdravog glasa odrasle osobe potrebna je pojačana briga o dječjem glasu već od najranije dobi.
Promuklost i što je uzrokuje
Promuklost (dysphonia) je poremećaj glasa koji označava svako odstupanje od njegovih normalnih obilježja visine, intenziteta i kvalitete. Najčešće je uzrokovana organskim promjenama na grkljanu, ali i funkcionalnim.
(Prema medicinskoj podjeli, promuklost se dijeli na primarne organske i funkcionalne promuklosti te sekundarne organske i funkcionalne promuklosti.)
Ovisno o duljini trajanja simptoma, govorimo o:
- akutnoj, iznenadnoj, kratkotrajnoj i prolaznoj promuklosti, nakon odgovarajuće terapije (vezanoj za akutna stanja, tj. upalne bolesti u području grkljana ili cijeloga dišnog trakta, uzrokovanoj virusima, ali i kao posljedica bakterijskih upala i nekih alergijskih stanja). U ovom slučaju promuklost nije jedini simptom i obično je praćena drugim elementima upale.
- kroničnoj promuklosti koja traje dulje vrijeme, nekoliko tjedana ili mjeseci pa i godina.
Promuklost nastaje i kao posljedica različitih organskih promjena na glasnicama. To znači da na glasnicama postoje promjene na sluznici, vezivnom dijelu ili mišićima glasnica ili čak na cijelom grkljanu ili okolnim strukturama. Oblici bolesti mogu biti zloćudni ili dobroćudni.
Uzroci dugotrajne promuklosti:
- najčešći je kronični laringitis ili kronična upala sluznice grkljanaosobito kada su promjene izrazite u području glasnica, a nastaju kao posljedica kronične iritacije grkljana nekim štetnim čimbenicima iz okoliša (npr. dimom cigarete, onečišćenim zrakom, prašinom, izloženosti kemikalijama i plinovima), kod kronične konzumacije alkohola ili trajne i česte, profesionalne upotrebe glasa i glasnica – pjevači, glumci, odgajatelji, učitelji, političari, spikeri i sl. ili kod glasnog i dugotrajnog govorenja, te pogrešne upotrebe glasa. Takva vrsta upale češća je u osoba koje dišu isključivo na usta zbog dugogodišnje opstrukcije nosa ili čestih upala u području gornjih ili donjih dišnih putova kao i kod osoba koje dugotrajno kašlju uslijed astme, bronhitisa, kroničnih upala sinusa ili mandula. Predisponirajući čimbenici za razvoj te bolesti mogu biti i neke druge kronične bolesti (anemije, bolesti jetre i bubrega). Kronična upala grkljana bolest je odraslih, češća u muškaraca, no nalazimo je i u djece iako rjeđe, a tada je obično povezana s kroničnim upalnim bolestima donjih dišnih putova ili nekim drugim kroničnim bolestima. Od svih bolesti grkljana kronični laringitis je sigurno najčešća, dobroćudna bolest koja se može učinkovito liječiti pa i izliječiti ako promjene nisu ireverzibilne. Može imati različite oblike (promjene na grkljanu), a neke od njih su trajne. Ako čovjek ima teški kronični laringitis, a i dalje je izložen štetnim utjecajima, bolest može postupno prijeći u maligni oblik pa su pravovremena dijagnoza i liječenje vrlo važni.
- kronični edem glasnica,kao dobroćudna promjena koja se češće javlja u starijih ženskih osoba koje puše, pri čemu je glas takvih osoba dubok i hrapav.
Postoje i mišljenja da se ta bolest ipak ne može dovesti u vezu s pušenjem. Liječenje je kirurško, a bolest obično ne prelazi u zloćudni oblik.
Dobroćudne promjene na glasnicama koje mogu dovesti do promuklosti su zadebljanja glasnica ili izrasline na glasnicama. Mogu se pojaviti na jednoj ili obje glasnice, te mogu biti različitih veličina i oblika. Osim poremećaja glasa, mogu poremetiti i disanje. Liječe se uglavnom operativno različitim kirurškim metodama.
- Polipi glasnicabenigne tvorevine na glasnicama, češće se pojavljuju kod muškaraca pedesetih godina kao posljedica kronične iritacije glasnica upalama ili mehaničkim iritacijama. Iako su polipi benigni, obvezno je njihovo kirurško odstranjenje jer u podlozi ponekad može biti maligna bolest koja će se moći dokazati jedino patohistološki (mikroskopski).
- Vokalni čvorićiili noduli (izbočenja slobodnog ruba glasnica) koji se pojavljuju na tipičnim mjestima na glasnicama (u tzv. Frankelovim točkama – na granici prve i druge trećine glasnica) kao posljedica dugotrajnog mehaničkog podražaja glasnica u muške djece u dobi između 5 i 12 godina i ljudi koji se profesionalno bave pjevanjem: operni pjevači, govornici, te ljudi koji i inače puno govore, a nepravilno se koriste glasovnim aparatom, tj. pogrešno upotrebljavaju glas. Vokalni čvorići u djece najčešće spontano regrediraju do puberteta. Nisu veći problem i nije ih potrebno kirurški odstranjivati. No kod neke djece nestankom vokalnih čvorića, na tim mjestima razvija se kronična promjena koja dovodi do trajne promuklosti u odrasloj dobi koja se teško liječi.
- Papilomiizrasline na glasnicama uzrokovane virusima, u velikom postotku skloni recidivima tj. ponavljanju. Teško i dugotrajno se liječe. Rijetko prelaze u maligne oblike bolesti, ali kod vrlo male djece, papilomi u području grkljana veliki su terapijski problem više zbog stalnih recidiva i poteškoća disanja nego zbog same promuklosti.
- Keratoze, hiperkeratoze ili leukoplakije glasnicapromjene na sluznici glasnica koje također dovode do promuklosti, a kroz dulje vrijeme i do maligne alteracije. To su promjene koje također mogu biti posljedica kronične iritacije grkljana spomenutim štetnim utjecajima. Često uzrok promuklosti može biti i tzv. hipertrofija ventrikularnih nabora (zadebljanje struktura grkljana iznad glasnica), a može nastati kao posljedica različitih organskih ili funkcionalnih promjena na grkljanu.
- kontaktni ulkuspromjena na glasnicama kao posljedica nekoliko rizičnih čimbenika (pušenja, onečišćenog zraka, pojačanog refluksa kiseloga želučanog sadržaja, glasne i pogrešne upotrebe glasa…) Iako je to uglavnom bolest muškaraca, može se pojaviti i u žena i ne prelazi u maligne oblike.
- Hormonska disfonijaili poremećaj glasa posljedica je glasovnih obilježja spola i dobi, svakodnevna i normalna pojava. Tako razlikujemo ženski i muški glas. Poznat je i utjecaj muških spolnih hormona na glas dječaka koji u pubertetu prelazi u odrasli muški glas, često promukao. Utjecaj tih hormona postoji i kod žena, ali je znatno manji zbog drugačije građe grkljana.
Većina promjena na glasnicama dobroćudne su bolesti, ali mogu maligno alterirati. Dobroćudne izrasline na grkljanu rjeđe su od zloćudnih, ali oko 80% tumora grkljana jesu maligni tumori. Svaka izraslina na grkljanu je sumnjiva dok se mikroskopski ne dokaže suprotno. Zato se treba čuvati egzogenih štetnih čimbenika na koje možemo utjecati (pušenje, pretjerana konzumacija alkohola…).
Također, svaka promuklost koja traje dulje od tri mjeseca pa i manje ne smije se shvatiti olako već se mora potražiti otorinolaringološki pregled, osobito ako je riječ o pušaču ili o osobi koja konzumira veće količine alkohola.
Među malignim oblicima bolesti koje invadiraju grkljan i uzrokuju promuklost, najčešći su karcinomi iako postoje i mnogo rjeđi, drugi oblici malignih bolesti.
Karcinomi grkljana mogu nastati primarno na glasnicama i u vrlo ranoj fazi svoga rasta uzrokuju promuklost, ali isto tako, promuklost se može pojaviti i kao prvi simptom opsežnih tumora okolnih struktura grkljana koji su se s vremenom proširili i na glasnice. Tada je riječ o vrlo visokim stadijima tumora, o bolesti s lošom prognozom za bolesnika. Karcinom grkljana razmjerno je čest i čini oko 1 do 2% svih karcinoma u čovjeka. Iako nije nikada u potpunosti znanstveno dokazana etiologija te bolesti, mnoga istraživanja govore da su češći kod muškaraca, osobito pušača ili onih koji konzumiraju velike količine alkohola ili to dvoje zajedno. Genetska predispozicija i naslijeđe također mogu imati utjecaja na razvoj te bolesti.
Liječenje je uspješno ako se karcinom otkrije u ranoj fazi bolesti, a ako je stadij bolesti viši, mogućnost izlječenja sve je manja. U liječenju se primjenjuju operativni zahvati, radioterapija, kemoterapija i drugi oblici liječenja. Ako se karcinom nije znatno proširio i moguće je provesti operativno liječenje, to zahtijeva manje ili veće odstranjenje dijelova grkljana i okolnih struktura ili potpuno odstranjenje cijelog grkljana uz dodatne operativne zahvate odstranjenja limfnih struktura na vratu.
Odstranjenje dijela grkljana, tijekom oporavka pacijenta i poslije dovodi do trajne promuklosti jer više ne postoje normalne strukture koje sudjeluju u proizvodnji glasa, ali glas će ipak postojati što je za pacijenta iznimno bitno. Kompenzacijskim mehanizmima čovjek će ponovno stvoriti glas koji će biti grublji, hrapaviji, promukao, pa promuklost može biti i posljedica operativnih zahvata koji su bili neizbježni da bi se čovjeku spasio život. Odstrani li se grkljan potpuno, glas se više nema gdje proizvoditi. To je izrazito traumatizirajuće za pacijenta i uz sve teškoće koje pacijentu donosi sama bolest, nemogućnost proizvodnje glasa teško se odražava na psihički i emotivni čovjekov status. No i takvi ljudi koji nemaju grkljan mogu dugotrajnim rehabilitacijskim metodama ponovno proizvesti neku vrstu glasa.
Promuklost u dječjoj dobi
Promuklost mogu uzrokovati, osim već prethodno spomenutih kroničnog laringitisa ili kronične upale sluznice grkljana, vokalnih čvorića ili nodula, te papiloma, i
- hiperkinetička disfonija, hiperkinezija koja se javlja kao kompenzatorni, sekundarni mehanizam kod već postojećih organskih promjena na glasnicama ili kao primarni funkcionalni poremećaj. Uzrokovana je dugotrajnom, pogrešnom uporabom glasa, najčešće vikanjem, preglasnim govorom, napetim vokalnim igrama, pretjeranim čišćenjem grla ili kašljanjem. Hiperkinetička disfonija i vokalni noduli češći su u dječaka u dobi od šest godina, te između devete i jedanaeste godine, a nakon toga njihova pojavnost naglo pada s pubertetom. U oba slučaja glas djece zvuči isto: hrapav, šuman, mukao, s oscilacijama intenziteta i glasnoće bez modulacija. Frekvencija osnovnog tona je viša, iako se glas akustički čini dubljim. Dugotrajna hiperkinezija može prijeći u hipokineziju, pa glas zvuči poput šapta. Terapija u djece s vokalnim nodulima i hiperkinetičkom disfonijom je konzervativna, te sadrži vježbe disanja, vokalizacije, fonematske vježbe, metode forsiranja nazalnosti, metode slušanja kako bi se smanjila hiperkinezija. Ako su vokalni noduli tvrdi i fibrozni, slijedi kirurško odstranjenje uz obaveznu glasovnu terapiju.
- psihogena disfonijakoja se javlja u djevojčica u doba predpuberteta ili puberteta, naglo pod utjecajem stresa ili pak bez nekih vidljivih razloga. Manifestira se gubitkom glasa, bez organske podloge, te na kraju
- poremećaji glasa u pubertetu koji se najčešće javljaju u dječaka izostankom mijenjanja dječjeg glasa u muški. Uzrok može biti u poremećaju lučenja hormona, što djeluje na rast larinksa ili se radi o zdravom muškom larinksu koji nije usvojio odgovarajuće fonacijske funkcije. Budući se radi o psihičkoj pozadini, u terapiji je potreban i psihološki tretman.
U tretmanu promuklost dječje dobi sudjeluje stručan tim kojega čine fonijatar, logoped, psiholog, neurolog …
Budući da na kvalitetu glasa utječu i odstupanja na razini rezonancije, poremećaji rezonancije podrazumijevaju povećanu ili smanjenu nazalnu komponentu govora.
Poremećaji nazalnosti:
- hiperrinofonija– kod svih glasova u govoru uočava se nazalni prizvuk
- rinolalija –nazalnost je toliko izražena da oštećuje ili onemogućava izgovor pojedinih glasova
- hiporinofonija– nazalnost nedostaje pri izgovoru glasova M, N, NJ, te oni poprimaju obilježja svojih oralnih parova B, D, LJ
- miješana nazalnost– podrazumijeva nepoželjnu prisutnost nazalnosti pri izgovoru oralnih glasova, te nedostatak nazalnosti kod nazala
U najčešće uzroke poremećaja rezonancije ubrajamo tonzilarne probleme (pojačane tonzile, adenoidne vegetacije), te različite vrste rascjepa (usne, usne i nepca, mekog nepca, mekog i tvrdog nepca, te rascjepe alveolarnog dijela, tj. čeljusti gornje vilice). Prema epidemiološkim studijama, na 581 živorođeno dijete, rodi se jedno s rascjepom, a dječaci su ugroženija skupina u odnosu na djevojčice.
Prema istraživanju iz 2005. godine (Dembitz, Bagatin), nove rehabilitacijske metode u terapiji djece s rascjepom dovele su do odličnih rezultata. 75% ispitanika imalo je uredan razvoj govora, 20% blagu nazalnost, koja se javljala povremeno ili s blažim intenziteom, a 5% je imalo znatnu nazalnost i slabiji razvoj govora. U terapiji djece s rascjepima bio je uključen cijeli tim stručnjaka: kirurg, logoped, ortodont, te po potrebi i audiolog, otolog, fonijatar, pedijatar, psiholog, dječji stomatolog i socijalni radnik.
Što je potrebno učiniti da bi se izbjegla dugotrajna promuklost, tj. poremećaji glasa u djece predškolske dobi?
Naravno, prevencija, rano otkrivanje i tretiranje problema glasa u dječjoj dobi. Inače se krivo stečeni fonatorni mehanizmi prenose u odraslu dob. Prenaprežući se, dolazi do dugotrajne promuklosti koja može izazavati trajne promjene na glasnicama, a time negativno utjecati na profesionalni izbor pojedinca te uspješnost u komunikaciji u daljnjem životu.
Što svakako treba izbjeći?
Glavni uzrok promuklosti dječje dobi je dugotrajna zlouporaba glasa (vikanje, deranje, kreštanje, nadglasavanje, duži govor u buci i sl.) i nepravilna primjena mehanizama za proizvodnju glasa. Iz navedenog proizlazi da svakako treba izbjegavati preglasan i naporan govor; nepotrebno i dugotrajno vikanje, deranje, kričanje, dozivanje na daljinu, te govor u buci. Nadalje, izbjegavati boravak u prostorijama s vrućim, prehladnim, suhim i zagađenim zrakom (dimom cigareta ili prašinom), i na kraju, prezačinjena jela i pića koja iritiraju sluznicu larinksa (hladna, vruća, kisela, paprena, ljuta jela, veće količine meda i slatkiša, gazirana pića…).
Što djecu treba naučiti? Kako da čuvaju i očuvaju svoj glas?
- pretjerano ne naprezati glas vičući, vrišteći, pjevajući ili proizvodeći glasne zvukove koji im opterećuju glasnice
- izbjegavati ustrajno i pretjerano čišćenje grla ili kašljanje, bolje je nježno gutanje
- ne tjerati glas da “previše radi”, naučiti ga da se “odmara” (u vrtiću, na igralištu, kod kuće…)
- prići bliže osobi s kojom razgovaraju
- ne dovikivati se iz susjednih prostorija
- paziti da grkljan nije presuh: kako bi se to izbjeglo treba piti dovoljno vode, izbjegavati zadimljene prostorije, ne uzimati pića i jela s kofeinom jer isušuju grlo (gazirani sokovi, čaj i čokolada u većim količinama)
- ako su uključeni u logopedsku terapiju, treba naučiti govoriti na opušten način, stvarati tih i lak glas “pomažući glasnicama da se odmore” (učiti vježbe slušanja, disanja, vokalnog igranja, osvještavati usnu šupljinu kao rezonator…)
- provoditi preporuku o poštedi i odmoru glasa potpunom šutnjom, izbjegavati šapat
Uloga roditelja
Ako dijete duži period neadekvatno upotrebljava svoj glas ili promuklo govori, svakako treba potražiti savjet stručnjaka logopeda, te pregled specijalista, otorinolaringologa-fonijatra. Za vrijeme glasovno-govorne terapije, roditelj s djetetom treba pratiti situacije u danu u kojima dijete zloupotrebljava svoj glas i u kojem obliku. Prema savjetu logopeda, roditelj mora i kod kuće sa svojim djetetom izvoditi vježbe disanja, relaksacije i relaksirane fonacije.